Melden Sie Ihre Patienten doch direkt bei uns an!


Formular zur online Anmeldung von Untersuchungen

Falls Sie die Anmeldung lieber per Fax oder Post senden wollen so klicken Sie doch einfach auf diesen link hier: Anmeldung zum Ausdruck und Sie gelangen umgehend zu einem ausdruckbaren Pdf-Dokument!
Wichtige Informationen zur Anmeldung für Zuweiser finden Sie hier!
Bitte denken Sie beim Ausfüllen daran, dass jedes mit einem * gekennzeichnete Feld ausgefüllt werden muss. Sonst kann die Anmeldung nicht erfolgen. Bei Fragen zur online Anmeldung rufen Sie uns bitte an.


Die Auswahl der einzelnen Felder bitte mittels Tab-Taste oder Maus-Cursor ansteuern.

Patient(in)

Patient(in) Nachname:*
Patient(in) Vorname:*
Patient(in) Geburtsdatum:* / /
Patient(in) Geschlecht:*

Patient(in) Anschrift:

Strasse & Hausnummer:*
PLZ:*
Ort:*

Patient(in) Telefonnummern:

priv.:
gesch.:
mobil:

Versicherungsdaten:

KKUnfall

Versicherung:*

Unfall-/Police-Nr.:

Unfalldatum: / /

Patient aufbietenPatient hat bereits Termin am: / /

Untersuchung:

Röntgen
Ultraschall
CT
MRI
Mammografie
falls nötig Mammasonografie

Patientenbilder:

Bilder nicht vorhanden
Patient(in) bringt Bilder
Bilder werden zugeschickt

Gewünschte Untersuchung / Region:

Klinische Angaben, Risiken und Besonderheiten:

Zusätzlich relevante Angaben, Vorberichte oder ähnliches bitte via H-Net oder als Dateiupload senden (2mb max.):

Patientin ist schwanger
Schwere Allergie bekannt
Hyperthyreose
Patient(in) ist antikoaguliert
Platzangst
Herz-OP
Metall im Körper
Zahnimplantate
Hörgerät/e
Rollstuhlfahrerin / Rollstuhlfahrer
Quick / INR:
Datum: / /
Kreatinin:

Fragestellung:

Befundübermittlung:
via Telefon via Fax

Zuweisender Arzt:

Bericht/e bitte nicht per Post senden!
Name:*
Email:*
Tel:*
Strasse & Hausnummer:*
PLZ:*
Ort:*
Land:

Kopie-Befund senden an:

Name:
Strasse & Hausnummer:
PLZ:
Ort:
Land:

Ich akzeptiere die rechtlichen Hinweise* zur Datenspeicherung. Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie hier.