Melden Sie Ihre Patienten doch direkt bei uns an!


Formular zur online Anmeldung von Untersuchungen

Falls Sie die Anmeldung lieber per Fax oder Post senden wollen so klicken Sie doch einfach auf diesen link hier: Anmeldung zum Ausdruck und Sie gelangen umgehend zu einem ausdruckbaren Pdf-Dokument!
Wichtige Informationen zur Anmeldung für Zuweiser finden Sie hier!
Bitte denken Sie beim Ausfüllen daran, dass jedes mit einem * gekennzeichnete Feld ausgefüllt werden muss. Sonst kann die Anmeldung nicht erfolgen. Bei Fragen zur online Anmeldung rufen Sie uns bitte an.


    Die Auswahl der einzelnen Felder bitte mittels Tab-Taste oder Maus-Cursor ansteuern.

    Patient(in)

    Patient(in) Nachname:*
    Patient(in) Vorname:*
    Patient(in) Geburtsdatum:* / /
    Patient(in) Geschlecht:*

    Patient(in) Anschrift:

    Strasse & Hausnummer:*
    PLZ:*
    Ort:*

    Patient(in) Telefonnummern:

    priv.:
    gesch.:
    mobil:

    Versicherungsdaten:

    KKUnfall

    Versicherung:*

    Unfall-/Police-Nr.:

    Unfalldatum: / /

    Patient aufbietenPatient hat bereits Termin am: / /

    Untersuchung:

    Röntgen
    Ultraschall
    CT
    MRI
    Mammografie
    falls nötig Mammasonografie
    falls nötig weitere bildgebende Diagnostik

    Patientenbilder:

    Bilder nicht vorhanden
    Patient(in) bringt Bilder
    Bilder werden zugeschickt

    Gewünschte Untersuchung / Region:

    Klinische Angaben, Risiken und Besonderheiten:

    Zusätzlich relevante Angaben, Vorberichte oder ähnliches bitte via H-Net oder als Dateiupload senden (2mb max.):

    Patientin ist schwanger
    Schwere Allergie bekannt
    Hyperthyreose
    Patient(in) ist antikoaguliert
    Platzangst
    Herz-OP
    Metall im Körper
    Zahnimplantate
    Hörgerät/e
    Rollstuhlfahrerin / Rollstuhlfahrer
    Quick / INR:
    Datum: / /
    Kreatinin:

    Fragestellung:

    Befundübermittlung:
    via Telefon via Fax

    Zuweisender Arzt:

    Bericht/e bitte nicht per Post senden!
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    Kopie-Befund senden an:

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    Strasse & Hausnummer:
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    Land:

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    huhu