Online-Zuweisungsformular

    Angaben der Patientin / des Patienten


    KrankenversicherungUnfallversicherung



    Patient benötigt einen TerminPatient hat bereits einen Termin

    Angaben zur Untersuchung


    RöntgenUltraschallCTMRIMammografieMammosonografieWeitere bildgebende Diagnostik


    LuzernSursee





    Per TelefonPer FaxPer Email


    Bilder nicht vorhandenPatient(in) bringt BilderBilder werden zugeschickt


    Patientin ist schwangerSchwere Allergie bekanntHyperthyreosePatient(in) ist antikoaguliertPlatzangstHerz-OPMetall im KörperZahnimplantateHörgeräteRollstuhlfahrerin / Rollstuhlfahrer

    Angaben Zuweisende

    JaNein