Online-Zuweisungsformular

Angaben der Patientin / des Patienten

Versicherungsart
KrankenversicherungUnfallversicherung

Unfalldatum

Administrative Angaben
Patient benötigt einen TerminPatient hat bereits einen Termin

Angaben zur Untersuchung

Untersuchung
RöntgenUltraschallCTMRIMammografieMammosonografiePRTWeitere bildgebende Diagnostik

Gewünschter Untersuchungsort
LuzernSursee

Gewünschte Untersuchung / Region:

Klinische Angaben, Risiken und Besonderheiten:

Fragestellung:

Befundübermittlung:
Per TelefonPer FaxPer Email

Patientenbilder
Bilder nicht vorhandenPatient(in) bringt BilderBilder werden zugeschickt

Zusätzliche Angaben zum Patienten
Patientin ist schwangerSchwere Allergie bekanntHyperthyreosePatient(in) ist antikoaguliertPlatzangstHerz-OPMetall im KörperZahnimplantateHörgeräteRollstuhlfahrerin / Rollstuhlfahrer

Zusätzlich relevante Angaben, Vorberichte oder ähnliches bitte via H-Net oder als Dateiupload senden (5mb max.):

Angaben Zuweisende

Wird eine Kopie des Befundes benötigt?
JaNein